SUARAMILENIAL.ID,JAKARTA – Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menetapkan aturan baru yang mewajibkan pemegang polis asuransi kesehatan menanggung sebagian biaya layanan kesehatan mulai 1 Januari 2026. Ketentuan ini tertuang dalam Surat Edaran OJK Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan.
Dalam regulasi tersebut, setiap produk asuransi kesehatan diwajibkan menerapkan skema pembagian risiko atau co-payment minimal 10 persen dari total klaim. Artinya, nasabah harus membayar paling sedikit 10 persen dari nilai tagihan medis yang diajukan dalam klaim asuransi.
“Produk asuransi kesehatan harus menerapkan pembagian risiko (co-payment) yang ditanggung oleh pemegang polis, tertanggung, atau peserta paling sedikit sebesar 10 persen dari total pengajuan klaim,” demikian tertulis dalam beleid yang dikutip pada Kamis, 5 Juni 2025.
Meski demikian, OJK menetapkan batas maksimum biaya co-payment yang dapat dibebankan kepada nasabah. Untuk klaim rawat jalan, batasnya sebesar Rp300 ribu, sementara untuk rawat inap sebesar Rp3 juta per pengajuan klaim. Namun, perusahaan asuransi diperbolehkan menetapkan batas lebih tinggi apabila disepakati dalam polis.
“Perusahaan asuransi, termasuk perusahaan asuransi syariah dan unit syariah, dapat menetapkan batas maksimum yang lebih tinggi sepanjang telah disepakati dengan pemegang polis dan dicantumkan dalam polis asuransi,” tulis OJK.
Ketentuan co-payment ini berlaku untuk produk asuransi kesehatan berbasis indemnity maupun yang menggunakan skema managed care. Namun, produk asuransi mikro dikecualikan dari kewajiban tersebut. Untuk skema managed care, aturan ini hanya berlaku pada layanan kesehatan tingkat lanjutan.
Dalam dokumen Frequently Asked Questions (FAQ) yang diterbitkan OJK, lembaga pengawas tersebut menjelaskan bahwa kebijakan ini bertujuan mencegah moral hazard dan perilaku konsumtif peserta asuransi dalam menggunakan layanan kesehatan.
“Tujuan pengaturan co-payment adalah untuk mencegah penggunaan layanan kesehatan secara berlebihan (over-utilization) dan mendorong peserta lebih bijak dalam menggunakan manfaat asuransi,” tulis OJK.
OJK juga menekankan bahwa pengendalian penggunaan layanan kesehatan ini diharapkan dapat menjaga premi asuransi tetap terjangkau dan mencegah lonjakan biaya di masa depan.
Selain itu, perusahaan asuransi diwajibkan memastikan bahwa calon pemegang polis memahami sepenuhnya ketentuan dalam Surat Permintaan Asuransi Kesehatan (SPAK), termasuk skema co-payment yang akan diberlakukan.
Editor : Setia Bakti
